Entorse de cheville : faut-il faire une radio ?

Vous vous êtes tordu la cheville. Elle gonfle, elle fait mal, et la question arrive tout de suite : est-ce qu'il faut aller faire une radio ? C'est l'une des questions les plus fréquentes après une entorse — et la réponse est plus simple qu'on ne le croit : dans la grande majorité des cas, non.

Voici ce que disent les recommandations actuelles, comment savoir si votre situation justifie une imagerie, et surtout quoi faire dans les jours qui suivent.

La plupart des entorses ne cachent pas de fracture

C'est le point rassurant. Les études montrent que la probabilité de fracture après un traumatisme de cheville est de 1 à 4 % chez le médecin généraliste, et d'environ 15 % aux urgences (où arrivent logiquement les cas les plus sévères).

Autrement dit : la grande majorité des entorses sont des lésions des ligaments et des tissus mous, pas des fractures. Pourtant, historiquement, la quasi-totalité des patients repartaient avec une radiographie — dont l'immense majorité était normale. D'où l'intérêt d'un tri fiable, pour éviter des examens inutiles, l'irradiation et l'attente.

Les règles d'Ottawa : l'outil de référence

Depuis les années 1990, les médecins et les kinésithérapeutes disposent d'un outil validé pour décider si une radiographie est nécessaire : les règles d'Ottawa.

Leur performance est solidement établie. La méta-analyse de référence (Bachmann et coll., BMJ 2003, plus de 15 000 patients) et les analyses plus récentes montrent une sensibilité proche de 97-100 % : quand les critères sont négatifs, il est très improbable qu'une fracture cliniquement importante soit passée à côté. Leur application permet de réduire de 30 à 40 % le nombre de radiographies inutiles.

En Belgique, le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé) les a reprises dans ses recommandations : radiographie si au moins un critère est positif, pas de radiographie si tous sont négatifs. L'IRM, elle, n'a pas sa place dans l'évaluation initiale d'une entorse aiguë.

Une nuance importante à connaître : ces règles sont très sensibles mais peu spécifiques (environ 30 %). Concrètement, elles servent avant tout à ne pas manquer une fracture — pas à identifier précisément qui en a une. Il est donc normal que des radios prescrites sur ces critères reviennent normales.

Les signaux qui doivent vous amener à consulter

Les règles d'Ottawa reposent sur une palpation osseuse, difficile à réaliser correctement sur soi-même, surtout quand la cheville est gonflée. Elles sont faites pour être appliquées par un professionnel. Ne vous en servez pas pour décider seul de ne pas consulter.

En revanche, ces signaux doivent vous orienter vers un médecin sans tarder :

• Vous êtes incapable de poser le pied et de faire quelques pas, juste après le traumatisme et encore au moment où vous y pensez.
• La douleur est très localisée sur l'os, sur la pointe ou l'arrière d'une des deux malléoles (les reliefs osseux de chaque côté de la cheville), et non diffuse sur les tissus mous.
• La douleur osseuse siège sur le bord externe du pied (à la base du 5e orteil) ou sur le dessus du milieu du pied.
• Déformation visible, sensation de craquement fort au moment du traumatisme, engourdissement ou pied froid et pâle.

Et dans tous les cas : en cas de doute, consultez. Un examen clinique de quelques minutes tranche la question.

Cas où la règle ne suffit pas

Les règles d'Ottawa ne s'appliquent pas de la même façon à tout le monde. Le jugement du soignant prime notamment :

• chez le jeune enfant (elles sont validées au-delà de 5 ans, et la présence de cartilages de croissance impose une vigilance particulière) ;
• chez la personne âgée, où l'os est plus fragile ;
• quand l'œdème est massif et empêche de palper correctement ;
• en cas de troubles de la sensibilité (diabète, neuropathie), de plusieurs blessures simultanées, ou si la personne ne peut pas coopérer à l'examen ;
• au-delà de 7 jours après le traumatisme, la règle n'étant pas conçue pour ce délai.

Pas de radio : et maintenant, que faire ?

C'est la vraie question. Écarter une fracture ne veut pas dire qu'il n'y a rien à faire — une entorse mal gérée récidive souvent.

Le protocole recommandé aujourd'hui s'appelle PEACE & LOVE (Dubois & Esculier, British Journal of Sports Medicine, 2020) et a remplacé l'ancien réflexe « glace et repos ». Ses messages clés :

• Protéger la cheville les premiers jours, sans immobiliser longtemps.
• Élever le membre pour limiter le gonflement.
• Prudence avec les anti-inflammatoires : ils soulagent, mais pourraient perturber la cicatrisation. À discuter avec votre médecin ou pharmacien.
• Comprimer (bandage ou attelle souple à semi-rigide, souvent préférée au plâtre pour les entorses non sévères).
• Reprendre la charge progressivement : remarcher tôt, dans les limites de la douleur, accélère la récupération. Le repos prolongé est contre-productif.
• Bouger et exercer : la rééducation active est le cœur du traitement.

Pourquoi la rééducation compte autant ?

L'entorse de cheville a l'un des taux de récidive les plus élevés de toutes les blessures musculosquelettiques. Une part importante des patients — les études rapportent des chiffres allant d'environ 25 % à 46 % selon les définitions — développe une instabilité chronique de cheville : sensation de dérobement, récidives, appréhension durable.

La bonne nouvelle : c'est évitable. Une méta-analyse (Schiftan et coll., Journal of Science and Medicine in Sport, 2015 ; 7 essais randomisés, plus de 3 700 participants) montre que l'entraînement proprioceptif réduit le risque d'entorse d'environ 35 %.

C'est là que le kinésithérapeute intervient : bilan, reprise progressive de la charge, travail de force, d'équilibre et de contrôle neuromusculaire, puis prévention de la récidive. À noter : en Belgique, le kinésithérapeute ne prescrit pas d'imagerie — son rôle est de repérer les signes qui justifient un avis médical, d'orienter vers le médecin si nécessaire, et d'assurer la rééducation.

Quand re-consulter après quelques jours ?

Même sans fracture initiale, revoyez un médecin si :

• vous ne parvenez toujours pas à marcher après quelques jours ;
• la douleur ne s'améliore pas, voire s'aggrave ;
• la cheville se dérobe ou reste instable ;
• une douleur profonde persiste dans l'articulation (une lésion du cartilage ou une fracture passée inaperçue peut alors être recherchée par une imagerie différée).

Pour les professionnels : les critères d'Ottawa en pratique

Cheville. Radiographie de la cheville indiquée en cas de douleur dans la zone malléolaire ET au moins un des éléments suivants :

• sensibilité osseuse sur les 6 cm distaux du bord postérieur ou la pointe de la malléole latérale ;
• sensibilité osseuse sur les 6 cm distaux du bord postérieur ou la pointe de la malléole médiale ;
• incapacité de se mettre en charge (4 pas) immédiatement après le traumatisme et au moment de l'examen.

Pied (Ottawa Foot Rules). Radiographie du pied indiquée en cas de douleur du médio-pied ET au moins un des éléments suivants :

• sensibilité osseuse à la base du 5e métatarsien ;
• sensibilité osseuse sur l'os naviculaire ;
• incapacité de faire 4 pas.

Points d'attention. Il s'agit d'une sensibilité osseuse aux zones précises : une douleur des tissus mous ne déclenche pas la règle. La règle sert à décider de radiographier, pas à confirmer une fracture. Le KCE recommande, si les critères sont positifs, une radiographie de bonne qualité en 3 incidences, et déconseille l'IRM en évaluation initiale. L'échographie au point d'intervention (POCUS) montre des performances prometteuses dans la littérature récente mais reste très opérateur-dépendante. Les outils d'aide à la lecture par intelligence artificielle progressent rapidement sans constituer à ce jour un standard de soins.

Dans les situations listées plus haut (jeune enfant, œdème majeur, troubles sensitifs, délai > 7 jours, patient non coopérant), le jugement clinique prime sur la règle.

En résumé

Après une entorse, la fracture est l'exception, pas la règle. Les règles d'Ottawa permettent d'éviter une radiographie dans une large majorité de cas, mais elles s'appliquent lors d'un examen clinique — pas en auto-diagnostic. L'essentiel se joue ensuite : remettre la cheville en charge progressivement et rééduquer pour éviter la récidive et l'instabilité chronique.

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Questions fréquentes

Dois-je aller faire une radio après une entorse de cheville ? Dans la plupart des cas, non. La probabilité de fracture après un traumatisme de cheville est faible (1 à 4 % en médecine générale). Une radiographie n'est indiquée que si l'examen clinique retrouve certains critères précis, notamment une douleur osseuse localisée sur les malléoles ou l'impossibilité de poser le pied et de faire quelques pas.

Que sont les règles d'Ottawa ? Ce sont des critères cliniques validés qui permettent de décider si une radiographie est nécessaire après un traumatisme de la cheville ou du pied. Leur sensibilité est proche de 97-100 %, ce qui signifie qu'elles manquent très rarement une fracture importante, et leur application réduit de 30 à 40 % le nombre de radiographies inutiles.

Puis-je appliquer les règles d'Ottawa moi-même ? Non, ce n'est pas recommandé. Elles reposent sur une palpation osseuse précise, difficile à réaliser sur soi-même et peu fiable quand la cheville est gonflée. En cas de doute, consultez : un examen clinique de quelques minutes suffit à trancher.

Faut-il mettre de la glace et se reposer ? Les recommandations actuelles (protocole PEACE & LOVE) privilégient la protection courte, l'élévation, la compression, puis surtout la reprise progressive de la marche et le mouvement actif. Le repos prolongé retarde la récupération.

Pourquoi faire de la kinésithérapie si je n'ai pas de fracture ? Parce que l'entorse récidive très souvent et peut évoluer vers une instabilité chronique de cheville. Le travail de proprioception et de renforcement réduit nettement ce risque : une méta-analyse rapporte une diminution d'environ 35 % du risque d'entorse.

Cet article est fourni à titre d'information et ne remplace pas un avis médical individualisé. En cas de doute sur votre blessure, consultez un médecin.

Sources

• Bachmann LM et coll., Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review, BMJ, 2003 (méta-analyse fondatrice, 15 581 patients).
• Beckenkamp PR et coll., Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules, 2017 (revue systématique avec méta-analyse, 66 études).
• Gomes YE et coll., BMC Musculoskeletal Disorders, 2022 (méta-analyse, 8 560 patients).
• Jonckheer P et coll., Evaluating fracture risk in acute ankle sprains, European Journal of General Practice, 2016 (revue systématique).
• KCE, Ankle sprains: diagnosis and therapy — Good Clinical Practice, KCE Reports 197C, Belgique, 2013 (recommandation nationale).
• Dowling S et coll., Academic Emergency Medicine, 2009 (méta-analyse pédiatrique, 3 130 enfants).
• Dubois B & Esculier JF, Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE, British Journal of Sports Medicine, 2020.
• Vuurberg G et coll., Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains, British Journal of Sports Medicine, 2018 (recommandation clinique).
• Schiftan GS et coll., Journal of Science and Medicine in Sport, 2015 (méta-analyse, 7 essais randomisés).
• Lin CI et coll., Journal of Foot and Ankle Research, 2021 (revue systématique, instabilité chronique).